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Sie unser
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oder rufen Sie uns unter der
Telefonnummer 03521 . 40 02 53 an.
Mo.- Do.:
6.30 bis 18.00 Uhr
Freitag:
6.30 bis 13.30 Uhr
Hartmann Dental Meißen GmbH
An der Grubenbahn 31
01662 Meißen
Telefon
03521 . 40 02 53
Telefax
03521 . 40 02 55
E-Mail
info@hartmann-dental.de
Internet
www.hartmann-dental.de
Bitte füllen Sie das Formular wie folgt aus
In den Zeilen B
tragen Sie bitte den Befund ein.
In den Zeilen R
tragen Sie bitte die Regelversorgung ein.
In den Zeilen TP
tragen Sie bitte Ihren Therapievorschlag ein.
In den Zeilen Zu
tragen Sie bitte alle Verbindungselemente
oder zusätzlichen Leistungen ein.
Bitte verwenden Sie die folgenden Kürzel
E
= zu ersetzender Zahn
I
= Inlay
K
= Krone
M
= Metallkeramik Verblendung
B
= Brückenglied
)(
= Lückenschluss
T
= Teleskopkrone
V
= Kunststoffverblendung
S
= Stiftaufbau
H
= Halte- und Stützvorrichtung
-
= Verbindung wie Steg
O
= Geschiebe
Zu
Verbindungselemente oder Zusatzleistungen
TP
Therapieplanung
R
Regelversorgung * (
diese 3 sind Pflichtfelder
)
B
Befund
Zu
TP
R
B
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
B
R
TP
Zu
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
Patientenname
Krankenkasse
doppelter Festzuschuss (Härtefall)
GKV
Privat
Legierung
Hochgoldhaltige Aufbrennlegierung
Goldreduzierte Aufbrennlegierung
Palladium-Silber Aufbrennlegierung
Galvano
NEM
Modellguss
Vollkeramik
Keramikinlays und Veneers (Cergopress)
Krone und Brücken aus Zirkoniumdioxid
Anrede
Bundesland *
Bitte wählen Sie:
Frau
Herr
Bitte wählen Sie:
Baden-Württemberg
Bayern
Berlin
Brandenburg
Bremen
Hamburg
Hessen
Mecklenburg-Vorpommern
Niedersachsen
Nordrhein-Westfalen
Rheinland-Pfalz
Saarland
Sachsen
Sachsen-Anhalt
Schleswig-Holstein
Thüringen
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Telefon *
Praxis *
Telefax
Straße *
E-Mail *
PLZ / Ort *
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